お申込みフォーム
＊コピー&ペーストして[ info-drkitchen.jp ]までメールで送って下さい。
＊糖尿病や高血圧など食事療法について医師の診断が必要な場合は、先ずは掛り付け医にご相談の上お申込み下さい。
＊お支払い方法は銀行振り込みとなります。振込先の情報はお申込み後、ドクターキッチンからご連絡致します。

<----以下コピーしてメールに貼りつけてください。---->
私はドクターキッチンフォトクリニックのサービスに申し込みます。 ・お名前（漢字、フリガナ） ・郵便番号 ・ご住所 ・電話番号（ご自宅、携帯の何れか必須） ・メールアドレス（携帯でも可） ・サービス開始希望日（お申込日から2週間以内） ・性別、身長、年齢、現在の体重 ・毎日の食生活で特に気になっている点、改善したい点、管理栄養士のアドバイスがほしいと思っている点など ・キャンペーンコード